张波医生的科普号

8月24日上午，“大连医科大学附属第二医院垂体腺瘤诊疗中心”成立大会在我院召开，中国垂体腺瘤协作组的多名专家学者及大连地区各大医院的同仁应邀参加了此次会议。期间，中国工程院院士、复旦大学附属华山医院神经外科周良辅，中国垂体腺瘤协作组组长、北京协和医院神经外科王任直教授以及我院院长赵作伟、副院长王立明四人为“大连医科大学附属第二医院垂体腺瘤诊疗中心”揭牌，至此辽宁第一家、东北第二家、中国第六家垂体腺瘤诊疗中心正式落户我院神经外三科。随后，学术交流活动开始，我院神经外科三科主任张波教授、北京协和医院影像科冯逢教授、北京协和医院内分泌科朱慧娟教授、复旦大学附属华山医院神经外科王镛斐教授、大连市中心医院内分泌科高政南教授等进行了精彩的讲演，多学科、多角度地为大家介绍了垂体腺瘤规范化诊治的核心内容。与此同时，在我院另一分会场，召开了“中国垂体腺瘤外科诊治共识编写会”，中国垂体腺瘤协作组的专家成员们在会上进行了中国垂体腺瘤外科诊治共识初稿的讨论。垂体腺瘤是最常见的脑肿瘤疾病之一，其发病率呈逐年增高趋势。由于肿瘤位置同时位于神经和内分泌中枢，因此会引发神经功能障碍和内分泌代谢紊乱，具体可包括视力下降、失明、不孕不育、月经不调或闭经、性功能障碍、肢端肥大或巨人症、肥胖、高血压、糖尿病、甲亢和甲减、骨质疏松等多组症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。目前垂体瘤的治疗方式以手术切除为主，药物和定向放疗为辅，这是一种涉及内分泌科、妇产科、男性科、生殖科、眼科、甲状腺乳腺科、放疗科、影像科等多学科的复杂疾病。因此，垂体瘤的治疗既要解决肿瘤引起的神经功能障碍，更要解决肿瘤引起的内分泌功能障碍，多学科合作的规范化诊疗模式对于提高垂体瘤的诊疗水平极为重要。此次成立“大连医科大学附属第二医院垂体瘤诊疗中心”将集合我院神经外科、内分泌科、神经影像、肿瘤科、眼科、病理科等各学科在脑垂体瘤诊治上的优势，通过规范诊疗程序和方法，建立垂体瘤多学科联合诊疗研究平台，开展临床和基础研究，开发诊疗新技术，制定不同类型垂体瘤的诊疗规范，切实提高临床疗效。

在颈内动脉 - 海绵窦瘘（CCF）的治疗中，由于 Willis 环循环血流过快，使得海绵窦过早显影，因此仅凭颈内动脉的造影结果，我们难以确认瘘口的位置，难以进行下一步治疗。近期发表在 Journal of Clinical Neuroscience 的一项研究中，来自日本近畿大学医学院的 Kiyoshi Tsuji 教授报道了一种可以确认 CCF 瘘口的新方法。患者是一个 71 岁的老年女性，因复视、耳鸣入院，行 DSA 检查后诊断为左颈内动脉 - 海绵窦瘘（图 1）。图 1 A：术前左侧颈内动脉 DSA 造影正位图，可见左侧颈内动脉血流没有顺行流向颅内，已分流至海绵窦；B：右侧椎动脉造影正位图；C：左侧后循环依靠前交通动脉、后交通动脉代偿进行代偿术中为了确认瘘口的位置，治疗团队尝试了左侧椎动脉造影联合左侧颈动脉按压；球囊指引管缓慢注射造影剂；左颈内动脉闭塞等方式，然而由于通过 Willis 环血流分流量过快，海绵窦显影过快，因此无法找到瘘口的确切位置（图 2）。随后，该治疗团队采用了椎动脉造影三维重建，同时通过球囊指引管外接一个 30 mL 注射器向外抽吸含有造影剂的血液，抽吸的血液通过左侧股静脉鞘管回输至患者体内。这个方法能够减少海绵窦的早期显影，该治疗团队还通过该方法发现了该患者左侧颈内动脉海绵窦段存在一个动脉瘤（图 2）。图 2 A：左侧颈总动脉按压闭塞后进行左侧椎动脉造影（侧位）；B：随后行三维重建，由于分流过快，静脉窦过早显影，因此无法辨别瘘口；C：左侧椎动脉造影同时通过左颈内动脉球囊指引管手动抽吸血液，达到临时闭塞左侧颈内动脉的作用；D：三维重建结果显示海绵窦造影显影减少，可以清楚地看到海绵窦段存在一动脉瘤（白箭头）；BA：基底动脉；ICA：左颈内动脉；IPS：左岩下窦；P1：大脑后动脉 P1 段；P-com：左侧后交通动脉瘘口位置确认后，选择 4×15 mm 的 HyperGlide 球囊辅助并使用弹簧圈进行栓塞，然后栓塞过程中，微导管从动脉瘤体中脱出，无法形成致密栓塞。这时，该治疗团队选择了经静脉的方式，使用弹簧圈对海绵窦进行栓塞，直至颈内动脉造影提示海绵窦不显影。栓塞后可见左颈内动脉的血流顺行流向颅内（图 3）。图 3 A：术后造影，A、B：左侧颈内动脉造影正侧位图提示瘘口已封堵，分流消失，左侧颈内动脉血流顺行流向颅内总结传统确认 CCF 瘘口的方法有以下几种：1. 椎动脉造影同时按压患侧颈总动脉；2. 从球囊指引管缓慢注射造影剂，临时阻断颈内动脉；3. 球囊临时阻断颈内动脉并使用微导管进行造影。在大多数情况下，以上 3 种方法都行之有效，然而，少数病人由于 Willis 环的分流速度过快，使得海绵窦过早显影，我们难以使用上述方法定位瘘口的确切位置。而本文介绍的方法，即通过患侧椎动脉造影同时左颈内动脉球囊指引管手动抽吸血液，达到临时闭塞左侧颈内动脉的作用，可避免 Willis 环血流过快造成海绵窦过早显影，从而辨认瘘口位置。

十九、如果在切除手术后发现有肿瘤残余该怎么办呢？一定需要进行放疗吗？听说副作用很大，我很担心！如果经蝶入路手术后仍有相当体积的无功能性垂体腺瘤残留，可以行放疗来阻止残余肿瘤的进一步生长，现在也已经发展出许多不同的放疗方式用于治疗垂体瘤，包括三维适形的放疗，以减小放疗对正常组织的副作用。北京协和医院的放疗科目前有这方面国内领先的设备，能够达到较好的治疗效果。如果术后发现只有极小部分残余肿瘤，通常病灶在几年内不会发生明显变化，您可以通过定期做鞍区MRI规律复查，如发现肿瘤有进一步生长的迹象，则须采取治疗措施。如果残余病灶保持不变，可以不必担心，继续规律复查即可。对于肢端肥大症、库欣病或者泌乳素瘤等功能性垂体腺瘤切除术后的残余肿瘤，可通过药物治疗控制患者体内激素的过量分泌。在内分泌科医师的专业指导下，个体化的药物治疗可以辅助甚至替代放疗。二十、医生，我被诊断出得了垂体瘤，那我的孩子会得垂体瘤吗？肿瘤的发生和发展既与遗传因素有关，也与外界环境因素（如化学品、放射线）等有关，但是绝大多数患者为散发，没有特殊的因素，目前只有极少数易患垂体腺瘤的家系。如果您没有这方面家族史，那么它会遗传的概率极低。在研究中，的确观察到垂体瘤患者存在一些特殊遗传基因，但带有这些基因不一定会患垂体腺瘤。这方面可以宽心！二十一、大夫跟我说要吃激素，激素是干嘛用的？有什么副作用吗？我又要注意些什么呢？很多患者一提到激素，就以为是电视节目上那些让家禽迅速长胖、催熟的添加剂，因而有些害怕。其实咱们人体自身每天都在产生激素：比如让儿童长高长壮的生长激素，让女性维持第二性征的雌激素，还有咱们前面提到过的控制您每天合适尿量的抗利尿激素等。激素，不仅可以来自人体、为我们的健康生活提供帮助；一旦缺少，还会带来相关的健康问题——比如您可能听说过“大脖子病”（学名：甲状腺肿），这个病就是因为患者日常饮食中缺少了合成“甲状腺激素”过程中的必备元素“碘”，从而导致患者颈部甲状腺组织内贮积了大量人体合成到一半的“甲状腺激素半成品”，肿成了“大脖子”。简而言之，激素就是一类调节我们机体正常代谢和活动的具有活性的化学物质，它就像是咱们人体不同器官间的“邮递员”，在各个器官间传送关键信息，调节人体生理功能，保证人体正常完成每天的生活和工作。激素的功能非常丰富，可以调节代谢，提供能量，促进生长和发育，影响衰老，调节生殖过程，影响神经系统的发育和活动，使机体更好地适应环境变化。激素有很多种，包括甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素、生长激素等。每种激素都须维持在各自正常的范围，太高或太低都会引起相应的症状。就像咱们前面提到的，当垂体腺瘤过度生长对正常垂体造成压迫时、当手术及放疗对垂体造成损伤时，都会导致垂体功能减低，引起机体内分泌系统失衡紊乱，怎么办？其实治疗的思路很直接，四个字：“缺啥补啥”。大夫这时候可能会给您采取“激素替代治疗”方案，就是通过补充您体内缺乏的相应激素，让这种激素保持在正常生理水平，确保能够维持机体正常生理活动，对您的生命健康与生活质量都是十分必要的！我们术后最常补充的激素是肾上腺糖皮质激素，即大家常听说的“可的松、泼尼松”等等，手术刚结束处于应激期，补充的剂量比较大，用输液来补，术后两三天就可以过渡到口服泼尼松，然后随着垂体功能的恢复，口服激素也逐渐减量，绝大多数患者都不用长期服用激素。但是不得不说，任何事物都有它的两面性，就好比“人无完人”。长期使用大剂量激素确实会产生相应副作用，引起高血糖、高血压、骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发溃疡、合并感染、抑制生长、致神经精神异常等。但是，只要您严格遵从医生的医嘱来认真服药、规律减量，我们就能帮您有效减少这些副作用带来的的影响。我们见过一些患者因惧怕激素副作用而擅自停药，随后出现了各种各样的不良症状，追悔莫及，比如浮肿、厌食、乏力、怕冷、便秘、反应迟钝等等，严重时甚至会导致“肾上腺危象”，危及生命。因此停激素这件事您可一定得听医生的话，坚决不能自作主张，那可是“自作聪明”啊！说到这里，相信您已经明白了：停激素事关重大，激素的规律减量尤为重要！那么，患者该如何减量呢？其实您只需要遵从大夫给您的出院医嘱就可以了，下面的详细介绍是用来帮助您全面理解医嘱内容和意义的，您若感兴趣不妨读读：1临床上，如果是服用糖皮质激素，一般泼尼松每天3-4片左右，服用一周后每天可以减少一片，若病情稳定，下周可再减少一片，复诊的时候告诉医师激素减量的情况和自己的感觉，如果医师同意，可以继续逐渐减停。最后几周更需缓慢减药，可采用“隔日减药法”，即隔一天减半片，而一旦您减量后出现心慌、乏力等不适，立即再加回半片。若服用甲状腺激素，则可能需要终身服药。当然最终还是要根据随诊结果，由医生给您制定个体化的用药方案。2在吃激素的这段时间，要积极量血压、测血糖，同时吃钙片，垂体瘤术后饮食要规律，按时按量吃饭，不要暴饮暴食；饮食宜少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等刺激性或不易消化的食物，多食水果、蔬菜及高纤维食物；要多吃富含维生素A、胡萝卜素以及维生素B2的食品；要有意识地多选用保护眼睛的食物，如胡萝卜、菠菜、小米、大白菜、番茄、黄花菜、空心菜、枸杞，可少量添加鸡肝、猪肝等。二十二、大夫，我做过手术之后还能坐飞机吗？有些患者考虑飞机升入高空后带来舱内气压的改变，担心这会不会导致伤口裂开、发生脑脊液漏的问题。一般来讲，这是不会发生的。在国外，垂体瘤术后患者乘坐飞机非常普遍，都没有出现过什么问题，很安全。但如果您还存有疑虑，想彻底放心、万无一“漏”，那您不妨选择“铁路”作为交通运输方式。二十三、大夫，您说我现在没有脑脊液漏，那出院以后会不会漏呢？如果发生了我怎么才能及时发现，我又该怎么治呢？您知道吗？我们的大脑其实是“漂浮”在一个液体的环境中，通过液体的缓冲效果来保护它免受撞击，同时提供营养、维持代谢，而这种神奇的液体就是我们的脑脊液。正常情况下脑脊液是由几层脑膜与外界完全隔绝开的，但是由于手术必须突破脑膜才能到达脑组织，因而这一屏障会被打开，为细菌进入大脑、引起严重感染提供了可乘之机。当然，手术完毕时医师会对这个脑膜的破口进行修补，但这必须做到“滴水不漏”，可以想象是非常难的。在医生的帮助下，多数时候脑膜的破口都能自行愈合；但是任何使您颅内压升高的因素，比如长期咳嗽、打喷嚏、搬重物、长时间伏案工作、便秘等，或者您用力擤鼻子，都可能导致术后脑脊液漏的发生。更需要关注的是，有些患者由于颅内肿瘤位置特殊，很可能引起脑脊液循环梗阻，导致脑积水，继发颅内压力异常升高；还有些患者由于进行了术后放疗，局部组织带有损伤——这些情况下相对更容易发生脑脊液漏，不得不于术后再行修补。可能给您带来不便与再次修补的不适，然而医学发展至今仍然存在着诸多局限，我们尽吾所能，还望您能够予以谅解！术后的患者通常都会有“流鼻涕”的症状——不要惊奇为什么我们在这里“突然话锋一转”提到了脏兮兮的鼻涕，这是因为，很不幸地告诉您，供给咱们大脑营养与代谢的神奇的脑脊液跟鼻涕的外观其实非常地相像，两者都是“无色透明、颜色清亮”。那么，作为普通患者，您要如何才能鉴别流出的液体是不是脑脊液呢？1第一种办法：医生通常会让您在床边低头（很重要！）静坐一段时间，如果的确发生了脑脊液漏，那么就会有清凉透明的水样液体以均匀的速度持续自鼻孔向外滴出；而鼻涕则不同，通常比较粘稠，您低头多坐一会儿就不再继续流出来。2第二种办法：患者自备一张尿糖试纸，如果滴出的液体让试纸变了颜色，则可能发生了脑脊液漏，需要及时和医生进行沟通。所以，您即便是出院了也不能大意哦，仍然要密切关注自己的健康状况，祝您早日康复！本文转载自北京协和医院神经外科微信公众号

十三、我术后恢复很好，出院回家都好几天了，今天忽然觉得心慌、没劲、到处都不舒服。去社区卫生室看了，大夫也说不清楚到底是什么问题，可是我身体好难受。医生，这是怎么回事，我该怎么办？对于患者而言，垂体腺瘤切除术是一台仅涉及部分身体结构（头部）的手术；然而对于小小垂体而言，这可是一台“全身大动干戈”的大手术！术后的垂体仿佛大病初愈的“林妹妹”，各项生理功能受到干扰，多种激素水平发生波动，其中垂体后叶（神经垂体）激素——抗利尿激素ADH的分泌显著减少。这意味着什么呢？您不妨顾名思义地想想“抗利尿激素”是干什么的，无非是抵抗利尿因素、促进排尿，过量分泌甚至导致尿崩。垂体腺瘤切除术后，患者抗利尿激素分泌下降，发生术后尿崩，体内“钠盐”跟随尿液大量流失，于是术后短期内可发生低钠血症的相应症状，如胸闷、心悸、恶心、头晕、四肢无力、虚弱等表现，对全身循环、骨骼与神经系统的正常功能均造成严重干扰，患者因此出现“到处都不舒服”的表现。此时最重要的就是就近前往大医院急诊复查血电解质水平，同时务必告知接诊医师自己垂体手术的病史。患者不适期间可适当限制饮水量，自己吃一些偏咸的食物补充钠盐损失。如果的确证实有低钠血症，医生会根据一些常见的病因，例如肾上腺皮质功能减低或抗利尿激素不适当分泌综合征等，给予患者相应的口服激素替代治疗和对症支持治疗。在这里需要提醒患者，虽然术后低钠血症可以通过对症支持得到缓解，复发率较低，但是还是要到正规医院就诊！主要顾虑有两点：1严重的电解质紊乱会引发心率失常，带来临床危象；2静脉补充盐水的输注速度过快可能引起髓鞘溶解等神经系统并发症，导致不可逆损伤。因此患者的第一要务就是警惕上述症状的发生，及时就诊，避免拖延病情。十四、需要请假休息多长时间？这取决于您的工作。在国外平均2周即可恢复正常工作，在协和多数患者能够在术后1个月开始正常工作。十五、大夫，您对我术前和术后的饮食有什么要求吗？我得糖尿病/高血压十几年了，对这个病有没有什么需要特殊注意的？我该怎么注意饮食控制呢？能考虑到这一点真是太好了！您的身体状况对于手术效果有着很大的影响，维持稳定的血糖和血压水平是外科手术平稳进行的重要条件。这是因为合并高血压的垂体腺瘤患者术中出现脑卒中、心衰的风险明显高于普通患者，而且手术中鼻腔出血会明显增加，影响手术视野。所以围手术期需要加强血压控制，普通患者目标在140/90mmHg以下，糖尿病患者目标在130/80mmHg以下。库欣综合症、肢端肥大症的患者血压、血糖非常难以控制，我们会请内分泌科协助诊治您的疾病，也需要您全方位配合治疗，不然需要推迟手术。有些患者术前仅用口服降糖药控制血糖，而围手术期的血糖控制是需要使用胰岛素的，这不会让您永久依赖胰岛素，请不用担心。垂体腺瘤合并糖尿病、高血压的患者是麻醉和手术需要重点关照的高危群体，我们会一起给您保驾护航。图5因此，在手术前后这段日子里，请您一定要听从大夫的嘱咐：1如果您有高血压病，请务必注意维持低盐、低脂饮食，减少脂肪、胆固醇类食物的摄入（不吃腌渍食物、肥肉、鸡蛋黄、方便面等），同时避免饮酒。手术后可以吃一些橙子、南瓜之类富含钾的水果蔬菜，帮助补充电解质，富含维生素的食物也有助于伤口愈合（需要维C!）和神经功能的恢复；2如果您有糖尿病，更应严格遵从糖尿病患者食谱，按照医生的建议进行手术前后这段时间的血糖控制，并在医生的许可下尽早下地活动。也许您会认为，术后的患者应该“卧床静养”，但其实这样并不好，应该鼓励患者在伤口及身体状况允许的前提下（这一点请务必征询医生的意见！）尽早下地活动，因为长期卧床会导致糖尿患者或高龄患者发生引起下肢静脉血栓。十六、手术做完了，我是不是就完全好了，不需要再来医院了？其实不是这样的，手术的成功完成只是我们万里长征的第一步，做完手术之后的定期复查也是十分重要的一环。我们联合所有医生、护士、患者和家属等众将士们，协同努力将垂体瘤这一共同敌人驱除。但所谓“打江山易，守江山难”，我们要时刻注意它何时会卷土重来，这就提醒我们定期复查的重要性。一般来说，我们建议术后1个月、3个月、半年分别来门诊复查。复查的项目主要包括两个方面：抽血和垂体增强核磁。抽血主要是为了检查我们血液中的各种激素水平和电解质水平，它们的异常可以提示功能低下或复发的可能，需要我们及时处理；核磁则可以帮助我们判断肿瘤是否有残余或有再次生长的可能。初次复查时医生还会根据手术切除的情况，与患者沟通下一步诊疗的计划和方案，尤其是有些巨大腺瘤术后还需要进一步放疗和化疗，所以建议患者亲自来复诊，那种认为做完手术就不用操心的想法是错误的。复查时我们一旦发现发现肿瘤有复发的迹象，就可以进行早期的干预或治疗，将敌人消灭在萌芽状态！当然连续复查3次后，如果情况稳定，以后您只需要每年来一次医院门诊复查即可。但是永远记着：“敌人”随时可能会再回来，定期复查，警钟长鸣！十七、如果选择手术治疗垂体瘤，那么我手术后痊愈的几率有多大呢？这取决于肿瘤的类型、大小、位置以及主刀医师的经验。对于一位有经验的外科大夫，库欣病患者（一般是微腺瘤）的手术治愈率一般在90%左右；肢端肥大症患者（一般是巨大、侵袭性更强的肿瘤）通过手术往往难以治愈，即便是最高水平的医师进行手术，分泌生长激素的垂体巨大腺瘤术后复查葡萄糖生长激素抑制实验，能够达到正常抑制的也只有60%左右。无功能性垂体巨大腺瘤与此类似。垂体巨大腺瘤是否可以被完全切除，主要取决于它是否侵入海绵窦、颅底骨质等部位。如果尚未侵及这些“雷区”，那么通过手术治愈的概率较大；如果已经侵及手术无法到达的“盲区”或者相对危险的“雷区”，则无法通过手术完全治愈。也许您会问：既然这些情况下手术无法完全治愈，那为什么神经外科医师还是建议您做垂体巨大腺瘤切除术呢？这是因为垂体巨大腺瘤继续生长会对周边重要结构造成压迫（占位效应），甚至产生永久性神经功能障碍，手术可以解除膨胀性生长的肿瘤对周边视神经和视交叉的压迫，保护患者视力视野。同时，手术切除肿瘤大部后，术后再进行放疗亦可减小目标范围和辐射剂量，带来更小的副损伤。十八、手术做完了，可是怎么才能知道肿瘤切得是否干净？会不会有残留呢？对于功能性垂体腺瘤（表现为库欣病、肢端肥大症以及泌乳素瘤），术后几天和几周后的血、尿激素化验结果可以给我们答案，内分泌医师会密切跟踪监测您术后的激素水平变化，从而判断您是否痊愈。对于无功能型肿瘤，鞍区MRI可以帮助我们核实肿瘤切除情况。在一些大的垂体瘤诊治中心，像北京协和医院神经外科，我们的手术室中已经引进了专业的术中磁共振（intra-operativeMRI）设备，在手术未结束时即可评估巨大垂体腺瘤患者的肿瘤切除情况，若有残余，可根据术中影像结构继续切除，以免手术切除不完全或者需要二次手术。由于外科大夫只能从肿瘤的中心部位展开操作，因此传统手术中外科大夫有时难以确定残留肿瘤的边界及大小。但是术中磁共振设备及术中导航技术的应用，为我们带来了新的曙光，我们可以在关闭手术创口之前通过MRI检查观察肿瘤是否已切除干净，并在导航下明确残余病变的部位。但是对于侵犯海绵窦区的巨大垂体腺瘤，即便有术中磁共振的辅助，也很难做到完全切除（具体原因见问题4），为避免严重并发症的发生，我们往往只好姑息切除（部分切除），然后一般在术后6周时复查MRI，以帮助我们决定是否需要进一步手术或者放疗。本文来自北京协和医院神经外科

七、看来垂体疾病引起的症状比阑尾炎、胆囊炎复杂，的确是容易被忽略或者漏诊。那我身上的哪些症状可能是由垂体腺瘤引起的？为什么之前没看出来？许多疾病都会有相似的表现，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，结核也可以咳嗽，如果没有查痰或是肺部的片子，就可能导致误诊或漏诊。垂体腺瘤是良性肿瘤，生长较慢，病情隐匿，所以多数患者没有感觉到病情的急剧变化，如果医院不进行全面评估，不少都耽误了。患者除了常见内分泌异常的表现，还有其他“蛛丝马迹”的症状和体征可以帮助避免误诊、漏诊。1首先由于较大的垂体腺瘤会造成视交叉受压迫，引起视力下降、视野缺损的症状，这在老年患者中极易被误诊为老花眼、白内障、青光眼、屈光不正等眼病，从而带来一系列不必要的治疗，而且症状不改善，这时候就需要警惕了。而垂体腺瘤引起的视野缺损多表现为视野的“双颞侧偏盲”，这个医学术语的意思其实就是两只眼睛靠外眼角一侧都看不清，过马路的时候会感到看不清楚左右两边来车。如果肿瘤生长位置并不完全居中、而是偏向一侧，则可能引起患者单眼视力受损。2其次，垂体腺瘤常导致患者体内血钠水平降低、乏力、食欲不振、恶心等非特异性症状，临床大夫若是没有细心留意患者血液电解质水平、激素水平或鞍区磁共振结果，就有可能漏诊。比如，某些患有重度睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者若是不做磁共振检查，就可能会遗漏“垂体生长激素腺瘤所致的睡眠呼吸暂停综合症”这一诊断——您一定很纳闷：印象中，垂体与呼吸道简直是“八竿子打不着”，怎么会相关呢？其实，这是因为垂体生长激素腺瘤会过度分泌生长激素，而生长激素会引起咽喉及呼吸道壁的增生，导致呼吸道不畅，从而引起睡眠打鼾、呼吸暂停等症状。肥胖的患者若是伴有“满月脸”、“水牛背”、“痤疮”，也需要警惕库欣病的发生，若是没有查激素，仅靠节食减肥，效果往往很差，还会延误治疗。总之，一旦出现了内分泌异常伴头痛、视力下降、视野缺损，那一定要去医院就诊，警惕垂体腺瘤的可能，避免误诊、漏诊。八、全国这么多医院都有神经外科，我们当地的神经外科似乎也不差，我到底选择在哪里做好呢？手术的成功依靠术者手术经验的积累。有丰富经验的术者有更高的治愈率，意味着肿瘤切除的更为干净。除此之外，国内外都有临床研究证实，有经验的术者手术并发症的发病率更低。北京协和医院神经外科经验丰富，除周末外每天都有数台垂体瘤手术进行，目前已累计完成垂体瘤手术近万例，治疗效果达到国际先进、国内领先的水平，所有副教授以上的医生均能独立完成经单鼻蝶窦入路鞍区病变切除术。但由于科室的病床和容量数有限，协和神经外科目前主要收治地方医院转诊来的疑难病例。基于多学科协作的优势及良好的诊治效果，北京协和医院早在2002年便成立了“垂体瘤神经外科治疗中心”，综合实力全国领先。考虑到垂体腺瘤多系统受累，需要多学科综合治疗，北京协和医院又建立了垂体疾病的疑难病例会诊中心，由内分泌科、神经外科、眼科、放射科、放疗科、肿瘤化疗科、妇产科、病理科等多科专家共同讨论疑难病例，避免了患者不同科室来回就诊的不便，更重要的是为疑难患者制定一个全面系统的诊疗方案，协调手术与术后治疗和随访等。九、这个手术的风险有哪些？最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”，但是有些情况是很难完全避免的，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击，即便军事实力强劲，仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样，切除肿瘤的操作，难免会在损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症（发生率在1-2%之间），这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素（即弥凝）进行替代治疗，效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能可以部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之，我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的，术后需要激素补充治疗，希望您能理解。十、还有其他严重的手术并发症吗？有。但多数手术不会出现严重并发症，对一些复杂的手术，医师会向您专门交待。1若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说，这种情况的发生率很低（约1/1000）。2术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫，严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症，需要再次手术清除血块，缓解压迫症状。3由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔，术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜，防止脑脊液漏继发颅内感染，手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜，起到物理加强的作用，国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此，术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右，而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等，脑脊液漏的发生率更高，而一旦发生，就会有感染继发脑膜炎的风险，可能需要二次，甚至三次手术去修补脑脊液漏。我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言，对于缺乏经验的术者，上述所有并发症的发生率还会更高。十一、这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院？整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。国外大多数患者会在术后1-2天出院，在协和出于谨慎，通常术后多观察几日，最快3天可以出院。十二、术后我会有什么样的感觉？您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞，还有可能发现自己“鼻子失灵”，闻不到气味——但这些症状随着术后恢复，通常在几周后能够自动缓解，您不必过于担心。如果实在不放心，您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状，国内使用的复方薄荷滴鼻剂和伏麻滴鼻剂通常效果不错。此外，患者术后普遍会感到疲劳，通常2-3周后会逐渐缓解。本文转载自北京协和医院神经外科 微信公众号

一、门诊大夫告诉我，根据目前的病情，我需要住院做一个经蝶垂体腺瘤切除术。一听手术我头都大了，后背直发凉，身边朋友也没人做过这个手术，我好害怕！大夫，“垂体腺瘤切除术”意味着什么？先别太过担心，有协和医院神经外科专业的医师团队和护士姐妹们来照顾您！理解这类疾病首先需要明白垂体是做什么的：我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界范围内仅仅有少数几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。临床上，咱们把垂体腺瘤分为两类：1一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等；老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在已经有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者由专治垂体功能疾病的内分泌科医生治疗，很少需要手术。但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”（儿童期发病则为“巨人症”）是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长；库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。2另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的懒汉，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构（占位效应），可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。图1. 垂体周围毗邻结构。垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄；海绵窦（蓝色筛状结构）的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经（CNIII）、滑车神经（CNIV）、三叉神经的眼支和上颌支（CNV1，CNV2），以及位于海绵窦中心的外展神经（CNVI）和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。二、听做过手术的朋友说，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂体瘤手术到底是如何操作的？我想了解了解，心里好有个底！大多数垂体腺瘤已经不许要开颅，是经鼻孔和蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔，它的骨性结构包绕着垂体所在的部位，即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下，在较小的手术空间下完成手术，减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下，我们也需要进行开颅手术，以便于充分显露较大的肿瘤。垂体位于头颅正中，位置很深，那么如何才能到达蝶鞍呢？手术中有三种基本的路径。目前国际上，多数神经外科医生应用直接经鼻的途径。具体又分为两种策略，一种是经过后鼻孔进入蝶窦，进行垂体瘤切除的手术操作；另一种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦，创伤稍大。还有一种传统方法即唇下入路，仍有少数医师在使用，术中在上唇根部即上牙根处做一个切口，经过上牙龈进入鼻腔，然后到达蝶窦，术后不需要鼻腔填塞。图2. 经蝶入路手术方式：I经鼻入路（现在最常用的方式），II经筛骨入路（世界范围内已经基本弃用），III经唇下入路（目前仍有部分应用）。三、大夫，您说现在主要应用经鼻垂体瘤切除手术，可是我的鼻孔那么小，医生通过什么设备和技术在术中观察肿瘤呢？的确，经蝶入路手术的操作通道非常小，大约直径不到50px。因此，必须要借助于辅助工具来了解手术区域内肿瘤的情况。随着科技发展的日新月异，现在已经发展出专用于外科局部细微操作的辅助工具，即高倍率的手术显微镜和光纤内窥镜，可以帮助外科医生通过小孔细致观察肿瘤区域。手术显微镜可以为外科医生提供高质量的双瞳立体视觉效果，这对切除微小肿瘤（例如那些造成库欣病的微腺瘤）非常有帮助；而内窥镜则能提供更加广阔的视野范围，尤其是呈角度的内镜可以看到直视下所不能及的病灶，美中不足在于内镜所见如同看电视屏幕般，为单眼平面影像，对医师的熟练度要求高。在协和医院神经外科，经蝶入路鞍区手术都是应用显微镜或者内视镜进行，有时甚至两者都用，每年做这类手术近千例。四、垂体在大脑深处，距离鼻孔那么远，骨质开口又很小，外科医生用什么工具和办法来切除肿瘤呢？垂体腺瘤通常质地较软，可以通过长柄刮匙刮出。为了能够通过一个小孔切除大肿瘤，我们可以把肿瘤切成小块，分块取出。请您设想：现在有一块大肿瘤，我们需要把它通过一个较小的骨质开口清除干净，手术器械通过骨质窗口只能探及肿瘤的中央部分，而要想满意清除肿瘤，就必须保证周边肿瘤能够在掏空肿瘤核心后，塌陷到术者手术器械能够到达的区域，再继续被清除。但是往往有一些巨大垂体腺瘤，其生长边界超出了垂体正常的生长范围（蝶鞍），周边肿瘤不能被完整切除。比如，如果肿瘤横向生长过度，突入海绵窦（位于蝶鞍两侧，是人体头面部静脉的汇集区，不仅如此，这个区域还有控制眼球运动的重要神经和为大脑供血的颈内动脉，处处是“雷区”！），这种情况下则很难通过手术完整切除；但是如果肿瘤是向上生长过度，即瘤体大部分位于蝶鞍上方，那么上方的肿瘤就可能会在下方肿瘤被清除后“掉下来”，从而被进一步切除。借助于这个思路，我们有时候将垂体巨大腺瘤的切除手术分成两个阶段进行：首先尝试在手术中切除鞍隔“下方”的垂体腺瘤，术中通过升高颅内压使得位于鞍隔“上方”的肿瘤脱落，“掉进”鞍区，然后再继续手术切除，个别情况下甚至需要分两次进行手术切除。五、我在我们当地医院做了头核磁，大夫说我垂体这里长了个东西，这玩意一定是垂体瘤吗？我需不需要马上手术？答案是“不一定”。其实发生“蝶鞍区”的疾病在我们医学上专业叫作“鞍区占位”，虽然鞍区占位最多见的原因是垂体腺瘤，但仍然有可能是其他疾病导致的占位，需要临床大夫们“火眼金睛”、仔细鉴别。图3有经验的医师都不会仅仅通过一张影像来诊断疾病，而最主要是结合患者的病例特点和主要症状，这也是我们要求患者亲自来就诊的原因。例如淋巴细胞性垂体炎，主要见于育龄期女性，病变是均匀弥漫的，而且最主要症状是尿崩——每天尿量比别人多好几倍，这种疾病就不需要手术。再如拉斯克囊肿（Rathke’s Pouch Cyst），是一个先天发育中夹在垂体中的囊泡，通常并没有明显临床症状，也不影响正常生活，只需定期来医院复查即可，除非个别时候它越长越大，压迫垂体引起患者垂体功能低下、月经紊乱等，那么就需要考虑手术治疗了。此外还有一种叫做“甲状腺功能减低继发垂体增生”的疾病，这病其实是我们喉结下的甲状腺“太懒了不工作”，而垂体只好憋着劲催它，结果自己变得越来越大；有经验的医生会注意到患者有乏力、便秘、皮肤干、水肿等等甲状腺功能减低的表现，而避免误诊为“垂体腺瘤”，因为这种情况下做了手术病情不但不缓解，还会进一步加重！因此，当您检查发现有垂体的病变之后，一定要到专业的垂体腺瘤多学科综合治疗中心就诊，经过经验丰富的医生明确诊断之后再进行相应的针对性治疗；否则很有可能会贻误了治疗的最佳时机，甚至可能因为错误治疗而加重病情！六、是不是所有的垂体腺瘤都需要通过手术来治疗呢？不是的。功能性垂体腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手术治疗，因为泌乳素瘤通常对多巴胺受体激动剂类药物治疗的反应良好；此外，直径小于25px的无功能性垂体腺瘤（即垂体微腺瘤）可先不急于手术治疗，可以通过定期MRI检查随访观察肿瘤是否呈进行性增大生长，再决定是否需要行手术治疗。如果无功能的微腺瘤不长大，也就不必进行手术。本文转载自北京协和医院神经外科微信公众号

文章摘要：脑卒中又称脑中风，是目前危害我国居民健康的重大慢病，我国每年死于脑卒中的患者有１３０万，每１２秒就有一个人发生脑卒中，每２１秒就有一人死于脑卒中，每年新发病例２７０万，且呈逐年上升的趋势和年轻化趋势。 脑卒中又称脑中风，是目前危害我国居民健康的重大慢病，我国每年死于脑卒中的患者有１３０万，每１２秒就有一个人发生脑卒中，每２１秒就有一人死于脑卒中，每年新发病例２７０万，且呈逐年上升的趋势和年轻化趋势，世界卫生组织数据显示我国脑卒中的发生率正以每年８.７％％的速度上升。目前正值数九寒天，气温明显下降，季节变化会导致心脑血管病高发，主要原因是天气寒冷会导致外周血管收缩，心脏负荷加重，诱发心脑血管供血不足，天气寒冷容易导致血液粘稠度升高，出现脑血栓的几率增加，另外有高血压的患者在气温骤降时容易出现血压升高。有数据显示气温每降低１０度，血压就升高５ｍｍＨｇ，而血压升高可以诱发高血压脑出血或者脑梗死。天气寒冷也会造成很多老人户外运动减少，体重增加，也是导致脑中风的原因之一。因此，在天气寒冷时应该注意一下几个方面预防脑卒中发作：1早上出门不易过早，出门时应该注意保暖，在外面晨练的时间不易过久。2保持血压平稳，每天检测血压，适当调整降压药物。3如果发生一些脑中风的预警信号应该及时到医院就诊，约有３０％的脑梗死患者在出现大发作时会有小中风的预警，如一过性头晕，一过性肢体麻木无力，一过性口眼歪斜，流口水；一过性言语不利等。专家建议如果出现以上症状或者预警信号，应该在第一时间到医院就诊；如果突然出现卒中大发作如偏瘫失语甚至昏迷等症状应该在第一时间呼叫急救系统，送到有溶栓和取栓条件的医院接受静脉溶栓或者动脉取栓。专家还建议老百姓应该了解更多的有关脑卒中的科普知识。

文章摘要：原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS淋巴瘤循证治疗指南。本文转载自脑科俱乐部微信公众号 原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS淋巴瘤循证治疗指南。最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在Lancet oncology杂志上。 原发CNS淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。大多数（＞90%）原发CNS淋巴瘤组织学与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。 据统计，原发CNS淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的1%，结外淋巴瘤的4%～6%，中枢神经系统肿瘤的 3%。流行病学数据显示，其发病率在80年代和90年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻AIDS患者中，其发病率有所下降。相比之下，原发CNS淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发CNS淋巴瘤中的大多数。 尽管原发CNS淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。原发CNS淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。 目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性CNS淋巴瘤的治疗有效：一项3期临床研究和两项2期临床试验。本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。 诊断 注射对比剂之前和之后，颅骨MRI神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI和氟脱氧葡萄糖-PET可用于鉴别诊断，但是特异性不足。 原发CNS淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续MRI监测提示肿块增长时再次活检。 根据WHO2008分类诊断原发CNS淋巴瘤，并且必须要免疫组化的结果，主要标记包括所有的B细胞标志（CD19，CD20，PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10。对于疑难病例，如既往用过类固醇治疗的患者，免疫球蛋白基因家族PCR分析可能有助于诊断。 如果疑似为原发CNS淋巴瘤，所有患者必须要做至少一次HIV检测，一次腰椎穿刺（无禁忌症可进行）和一次眼部检查（眼底镜裂隙灯检查），包括无眼部症状患者。 脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴细胞，临床和影像学检查高度考虑为原发CNS淋巴瘤，可能不需要再行立体定位脑活检来确诊。一般情况下，通过细胞学来诊断原发CNS淋巴瘤可能比较困难，这时候可以请病理科医生会诊来帮助诊断。如果仍有疑问，则应进行脑活检。从脑脊液或玻璃体液中收集的细胞立即进行免疫分型检测可能会增加诊断的敏感性。 非典型或可疑细胞和序列中B细胞单克隆性的存在，脑脊液中免疫球蛋白基因重排的PCR分析可能导致假阳性结果。因此，除了存在临床上高度疑似CNS淋巴瘤的患者，淋巴细胞的克隆证据不足以诊断原发CNS淋巴瘤。 如果某份B细胞单克隆的标本出现了非典型或可疑细胞，而脑脊液或玻璃体液PCR分析提示有免疫球蛋白基因重排，可能是假阳性结果。因此，除非临床上高度考虑为原发CNS淋巴瘤，否认淋巴细胞克隆不足以诊断原发CNS淋巴瘤。 分期 系统性的分期主要考虑以下因素：体格检查、骨髓活检、睾丸超声波扫描、胸腹部和盆腔CT扫描；此外，全身氟脱氧葡萄糖-PET可能优于全身CT扫描和睾丸超声波扫描。 预后 年龄和身体状况是治疗独立预后因素。治疗前，应根据现有的预后评分来评估个体风险。老年患者指年龄大约60～65岁。 治疗效果和随访 根据国际原发CNS淋巴瘤协作组标准（2005），需根据MRI、眼部检查、脑脊液检查和类固醇的使用剂量来评估治疗的效果。 没有证据表明氟脱氧葡萄糖-PET可用于评估原发CNS淋巴瘤的治疗效果，该手段目前主要还是用于评估其他类型淋巴瘤的治疗效果。 对于正在进行临床试验的原发CNS淋巴瘤患者，随访时推荐进行正规前瞻性神经心理学检测。 治疗 1. 手术 ①为了迅速降低颅内压，对于颅内大肿块和出现脑疝急性症状的患者可手术治疗； ②对于疑似原发CNS淋巴瘤为单病灶和可切除病灶患者，是否建议手术或需要组织活检，专家组并未达成共识。 2. 化疗 ①传统的CHOP方案和其他类似CHOP方案不推荐用于原发CNS淋巴瘤的治疗； ②化疗方案中应包括大剂量甲氨蝶呤（＞3g/m2），并达到脑脊液细胞毒素水平，因为甲氨蝶呤可以透过血脑屏障。甲氨蝶呤应静脉输注2～3小时，至少化疗4～6次，且间隔时间不应超过2～3周； ③与单药大剂量甲氨蝶呤治疗相比，大剂量甲氨蝶呤联合其它化疗药物可提高缓解率； ④大剂量甲氨蝶呤应与能够穿过血-脑屏障的化疗药物进行联用，如大剂量阿糖胞苷； ⑤大剂量甲氨蝶呤可用于治疗身体状况和肾功能较好的老年患者； ⑥利妥昔单抗联合其他化疗方案，目前仅作为实验性疗法在临床试验中应用。 3. 放疗 ①全脑放疗（WBRT）、大剂量甲氨蝶呤和联合疗法对患者有较大的神经毒性作用； ②大剂量甲氨蝶呤化疗后进行巩固WBRT仍有争议。WBRT的最佳剂量仍未确定，应根据初始治疗的反应进行选择； ③初始化疗后疾病进展或仍有残留的患者，建议40～45Gy剂量（每一部分1.8～2.0Gy）进行照射； ④对于年龄＜60岁、诱导治疗后达完全缓解的患者，是否继续做WBRT（40～45Gy，每段1.8～2.0Gy），应该与患者商讨。降低剂量的WBRT巩固疗法（23.4～30.0Gy，每段1.8～2.0Gy）作为一种治疗选择，目前仅在临床试验中评价； ⑤对于年龄＞60岁的患者，出现延迟性WBRT神经毒性风险非常高，特别是在大剂量甲氨蝶呤治疗后。这时候应该推迟WBRT或者直接不做。 4. 大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDC-ASCT） ①HDC-ASCT治疗复发难治CNS淋巴瘤有效； ②HDC-ASCT仅用于治疗年龄＜60～65岁的患者； ③移植前的处理方案，以大剂量噻替派为基础的化疗方案优于BEAM； ④HDC-ASCT作为一线巩固疗法治疗原发CNS淋巴瘤目前仅限于临床试验，且仅在临床经验丰富的研究中心进行。 5. 挽救治疗 ①复发难治原发CNS淋巴瘤患者应被进入1期和2期临床试验； ②什么样的挽救治疗方案最合适应根据患者的年龄、身体状况、并发症、复发部位以及既往的治疗方案及缓解的持续时间来综合判断。选择的化疗药物出现的不良反应也应当仔细评估； ③挽救WBRT可以先于诱导治疗应用，既往未接受放疗的患者也可以使用； ④对于年龄＜60～65岁、化疗敏感的复发原发CNS淋巴瘤患者，可以选择HDC-ASCT； ⑤WBRT或HDC-ASCT前，挽救治疗可以作为诱导治疗，或仅用于治疗不适合WBRT或HDC-ASCT的患者； ⑥对于既往大剂量甲氨蝶呤治疗有效的复发原发CNS淋巴瘤患者，可以再次考虑用甲氨蝶呤治疗； ⑦对于孤立的CNS结外淋巴瘤，应以蒽环类药物为基础的化疗方案治疗，加或不加HDC-ASCT。 6. 原发眼内淋巴瘤 ①原发眼内淋巴瘤可用以大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗方案（加或不加 WBRT）或局部治疗（玻璃体内化疗或眼部局部放疗） ②对于有全身化疗禁忌症或复发眼内疾病的老年患者，局部治疗是一种有效的治疗方法； ③并发眼内和CNS淋巴瘤的治疗方案与原发CNS淋巴瘤相同。 ④如果建议WBRT巩固治疗，双眼都应放疗； ⑤复发难治眼内淋巴瘤的治疗应根据患者特点及既往的治疗方案进行选择。包括：玻璃体内注射甲氨蝶呤，局部放疗，WBRT，全身化疗和HDC-ASCT。本文来自神外资讯。

一、前言 肿瘤周围水肿(peritumoral brain edema，PTBE)多见于胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤，是神经外科常见的临床问题，直接影响肿瘤的诊断、治疗及预后。本文旨在加深神经外科医生对神经系统PTBE的认识，明确对PTBE诊断和治疗的基本原则，提供切实可行的规范化的药物治疗建议。 二、PTBE的定义、危害及发生机制 1．定义 PTBE是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加。可以引起PTBE的肿瘤主要包括：转移瘤、胶质瘤及脑膜瘤等。大多数研究者认为，FFBE属于血管源性水肿，而细胞毒性因素在PTBE的发生中也起一定作用。 2．危害 临床资料显示，PTBE可以影响手术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除难度，可导致或加重神经功能障碍，还可引起或加重颅内压增高。因此，PTBE与患者症状体征、手术难易程度以及术后并发症的发生密切相关。伴发PTBE的脑肿瘤患者的病死率和致残率明显增加。Yamada等的实验表明，PTBE区的脑组织局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降，进而出现细胞毒性脑水肿，加重临床症状，诱发癫痫，并出现神经功能缺失。PTBE程度不仅加重肿瘤的占位效应及神经障碍程度，而且可以反映胶质瘤的恶性程度。PTBE能使肿瘤周围组织疏松，减少局部结构的抵抗力，有利于与侵袭相关的细胞基质及黏附分子的运动，促进肿瘤的生长扩散。脑水肿渗出的蛋白可为肿瘤生长提供基质和空间，促进肿瘤细胞扩散，导致肿瘤的高度侵袭性。肿瘤细胞浸润常发生在瘤周水肿区内，可能是手术后复发的原因之一。 3．发生机制 FFBE的发生机制至今尚未完全阐明，目前大多数学者认为，与肿瘤内或瘤周神经组织内毛细血管通透性增加相关，由于血管内外的压力梯度，使血浆渗漏到脑间质中，导致细胞外水含量增加而产生脑水肿。PTBE主要位于脑白质，白质中主要是轴突，细胞成分少，细胞问连接较疏松，易于积聚水分，水分可沿神经纤维扩散。有研究证实，PTBE可以14—78 ml／d的速度聚集，但能通过水肿吸收机制在水肿形成与吸收间达到平衡。吸收机制包括水肿液通过室管膜进入脑室，或通过局部毛细血管吸收，渗漏的蛋白可以通过星形细胞和小胶质细胞吸收。血脑屏障在PTBE的发生发展过程中起关键性作用。 脑膜瘤属颅内脑外肿瘤，肿瘤与脑白质之间有蛛网膜、蛛网膜下腔、软脑膜和脑皮质。蛛网膜和软脑膜对水分子具有良好的通透性，但对大分子物质，如血管性水肿液的蛋白质成分有阻挡作用；同时脑皮质由紧密交织的细胞组成，具有阻挡血管源性水肿扩散的功能，因此其PTBE的产生机制有一定的特殊性。有关理论主要如下： (1)机械原因：肿瘤压迫临近脑组织，导致脑组织缺血，或肿瘤压迫大的引流静脉或静脉窦等，静脉回流不畅导致PTBE产生。 (2)水肿相关因子产生：如VEGF的释放。 (3)其他：血流动力学原因导致的血脑屏障的破坏，肿瘤引流静脉发育不全，肿瘤供血来源，如肿瘤的血液供应同时来自脑膜和脑内动脉，水肿指数(E1)更高，肿瘤侵入脑组织等，其中脑组织受到侵犯是脑膜瘤PTBE形成的关键，也是脑膜瘤术后复发的重要原因。 三、PTBE的诊断 1．临床表现 由于PTBE可进一步加重肿瘤原有的占位效应，累及脑功能区的PTBE，可出现或加重相应的神经缺失的症状体征，可形成或加重颅内高压。位于脑脊液通路周围的PTBE还可以引起脑脊液循环通路的阻塞而继发梗阻性脑积水，形成急性颅内高压，严重者可形成脑疝。 PTBE的临床表现无特异性，主要包括： (1)局灶性神经缺失：肢体运动和(或)感觉障碍，语言困难，颅神经受损等。也可出现癫痫、精神状态改变。 (2)颅内压增高：头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变如血压升高等，严重者可诱发脑疝形成。需要注意的是，位于后颅窝的PTBE，轻度水肿即可以引起严重的颅内压增高的症状体征甚至形成梗阻性脑积水和脑疝，常需要紧急处理。 2．影像学诊断及评价 由于PTBE缺乏特异性表现，很难与肿瘤本身引起的症状严格区分开来，因此对其诊断主要依赖影像学的检查。 头颅CT：最早用于诊断PTBE的方法，目前仍然是诊断PTBE的主要检查手段之一。主要表现为肿瘤周围的低密度区。 磁共振检查(MRI)：MRI是评估PTBE最可靠的方法。PTBE在常规MRI上表现为肿瘤周边无强化的T1WI低或等信号和T2WI高信号区域。在显示PTBE的程度及范围方面，平扫T2WI结合增强T1WI明显优于CT扫描和MRI平扫T1WI。注射增强剂后可清楚显示PTBE与瘤体的分界面(即水肿带的内缘)。但与T2WI相比，FLAIR成像技术(即水抑制成像技术，亦称黑水系列)对于显示肿瘤边界和水肿范围更具优势，因而常被作为定量评估脑水肿的标准。 3．影像学分级 目前常采用EI对PTBE进行分级，根据EI值的大小分为无水肿、轻度水肿、中度水肿和重度水肿。EI的计算方式为：EI=水肿加肿瘤的体积／肿瘤的体积。当El=1时，无水肿；El=1～1．5时，轻度水肿；EI=1．5—3时，中度水肿；EI>3时，重度水肿。 四、PTBE的药物治疗 1．意义及目标 (1)创造颅内手术有利时机。颅内肿瘤是导致PTBE的根本原因，切除肿瘤是治疗PTBE的根本方法。伴发PTBE的患者，因为水肿组织不利于肿瘤在术中手术视野内的显露，手术切除肿瘤的难度增加；同时伴有PTBE的患者住院时间明显延长。因此术前对PTBE有效控制会为手术创造更为有利的时机，提高手术的成功率。 (2)减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率。PTBE患者中4％～23％于术后死亡，术后颅内血肿及颅内高压的发生率也显著增高。有研究显示，伴发PTBE患者术后复发率较高，且水肿越严重，患者复发的可能越大。 (3)降低颅内压。中重度PTBE患者出现头痛、呕吐、眼底水肿等颅内压增高的比率较无FTBE患者更高¨8I，因此加强对PTBE的治疗有利于降低患者出现颅内压升高的风险。 (4)减轻患者神经缺失的症状体征。中重度PTBE患者癫痫及肢体感觉运动障碍发生率显著高于无PTBE患者；Vignes等的研究表明，伴发PTBE的脑膜瘤患者神经系统症状更加严重，约30％的患者发生癫痫，减少PTBE有助于降低癫痫的发生率。 2．糖皮质激素治疗PTBE 早在1960年糖皮质激素就被用于治疗PTBE。因为糖皮质激素对血脑屏障破坏区域的水肿治疗效果较好，2003年《欧洲神经肿瘤学会(EANO)PTBE治疗指南》将糖皮质激素推荐为惟一的一线治疗PTBE的药物。 根据以往临床研究及国外权威指南，我们建议具有以下情况之一的患者即可使用糖皮质激素治疗PTBE：(1)PTBE患者围手术期应用；(2)有严重神经功能缺失症状体征的PTBE患者；(3)伴发颅内高压的PTBE患者；(4)其他有影像学证据明确显示存在PTBE的患者。 同时具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用：(1)肾上腺皮质功能亢进症(Cushing综合征)：垂体或肿瘤分泌过多ACTH导致血浆皮质醇生成过多；(2)活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，对这类患者在没有有效地控制感染的情况下不宜采用激素治疗；(3)活动性消化道溃疡：激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重者发生出血、穿孔；(4)糖尿病血糖难以控制者。 常用的糖皮质激素有：甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松、氢化可的松。甲泼尼龙与地塞米松相对于其他糖皮质激素具有较小的钠潴留等盐皮质激素样作用，因此更适合作为PTBE的治疗药物。不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目的。一项研究显示：甲泼尼龙与地塞米松治疗PTBE有效率差异无统计学意义，但显效率比较则甲泼尼龙优于地塞米松(P<0．05)。另外，甲泼尼龙具有更高的亲脂性，能更快通过血脑屏障。在静脉注射1～10 min后，即可穿透血脑屏障进入脑组织；而无c缸甲基的地塞米松穿透血脑屏障，进入脑组织的时间明显比甲泼尼龙长。因此，对于严重的PTBE患者，需要快速减轻水肿时，我们建议使用甲泼尼龙。此外，由于地塞米松C。的氟基在增加抗炎疗效的同时，也增加了对下丘脑．垂体一肾上腺皮质(HPA)轴的抑制(时间长达48 h)，因此，在停药时应警惕HPA抑制所带来的不良反应。甲泼尼龙则对HPA抑制作用弱，不易出现戒断综合征。因此在需要大剂量应用激素时，我们倾向于推荐甲泼尼龙。 3．应用方案 目前尚没有一项被广泛接受的糖皮质激素在神经肿瘤领域应用的原则。我们认为糖皮质激素治疗PTBE的原则应该是：兼顾疗效与安全，在达到并维持满意疗效的同时，尽可能缩短应用时间。 目前常用的治疗PTBE的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松。具体方案如下：(1)由于地塞米松及甲泼尼龙的盐皮质激素样作用较小，应优先选用。当患者存在离子紊乱或水肿较重需要大剂量应用时，推荐应用甲泼尼龙。 (2)从低剂量开始，根据需要逐步调整。参考EANO方案，我们建议：A．地塞米松静脉使用的起始剂量是15 mg／d，当常规剂量无效时，可以增加到25 ms／d，14 d后停药。每天的剂量可以分2—4次给予。当剂量超过25 mg／d时，激素毒性开始增加。普通水肿患者，不推荐超过25 mg／d的剂量。B．甲泼尼龙的初始剂量是80mg／d，治疗48 h；如果症状体征不缓解，可增加到160 mg／d(80 mg，2次／d)静脉滴注。如症状严重，伴大面积水肿(PTBE指数为中度或重度)，可以直接应用160 mg／d(80mg，2次／d)静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超过160 mg／d时应该慎重。虽有报道应用达500 raged(冲击剂量)，但疗程应尽可能缩短，一般不超过3 d，并严密监控激素的副作用。 (3)如果7d治疗后效果满意，应减少激素用量。A．对肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状体征的患者，糖皮质激素应在2～3周内停药。用药<21 d的患者。戒断症状较少见。每3—4天减量50％。如临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。B．对肿瘤部分切除、未切除并伴PTBE的患者，糖皮质激素需更缓慢的减量，每8天减量25％。c．手术后患者症状体征缓解时，可以逐步停止糖皮质激素治疗；如果术后PTBE症状体征复发或不缓解则可以持续用药，但应在治疗有效的情况下，保持最低剂量。 值得注意的是，激素用量与PTBE分级的关系，目前尚不确定，将来获得了可靠的临床循证医学依据后，或可根据PTBE的特点和程度进一步优化激素治疗方案。 4．不良反应及处理 糖皮质激素治疗可能出现一些不良反应，通常为剂量依赖性。在治疗期间应常规监测患者的血浆蛋白、血糖、血钾等，并注意控制糖皮质激素的剂量和疗程。尤其当患者血清蛋白低于25 g／L时，应高度警惕不良事件的发生。此外，较长时间应用地塞米松可能抑制HPA轴，导致患者肾上腺皮质机能衰退，出现应激反应不良，对于此类患者应根据病情采取适当的预防和治疗措施。 5．激素的减量和停药 糖皮质激素停药可以产生激素戒断综合征，是HPA轴抑制导致肾七腺功能不足所引起的一系列症状，主要表现为头痛、嗜睡、低热、肌肉疼痛等，有时可以导致关节疼痛，而影响行走；严重者可能出现低血压等生命体征的紊乱。戒断综合征一般见于激素应用后快速停药时，尤其是长期大剂量应用者。HPA轴抑制与用药的剂量和疗程有关，肾上腺功能的恢复期因患者个体差异而不同，从几天到1年不等。 短期激素治疗的患者可迅速停药。长期使用激素患者，为避免出现戒断综合征，应逐步停药，通常每4天减少50％的剂量。对严重脑水肿的患者，快速停药可能使症状加重，通常每8天减少25％，并可以长期应用小剂量地塞米松(1—2 mg／d)维持。持续应用高剂量(如：甲泼尼龙500 mg／d)的激素对患者既无必要也不安全，一般这种高剂量治疗不宜超过3 d；持续3 d高剂量治疗如果无效，激素可以直接停用。对于起始剂量较大的患者，可缩短激素减量的间隔时间，当减至接近生理水平(相当于可的松30 mg／d)时，需减缓减量速度。停药后病情持续恶化的患者，可以长期应用激素。 6．PTBE合并颅内压增高患者的治疗 尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有效的降低颅内压。需要注意的是，PTBE与颅内高压是两个完全独立的概念：严重的PTBE患者不一定合并颅内高压，反之亦然。同样，治疗PTBE所带来的临床收益也不仅仅表现为颅内压的降低。 在20世纪80年代，甘露醇曾被认为可以和糖皮质激素一同用于治疗PTBE。当颅内肿瘤患者合并颅内压增高，特别是出现颅内高压危象时，甘露醇等渗透性脱水药物仍然是缓解症状挽救患者生命的重要药物。然而“血脑屏障通透性的增加”是PTBE发生发展过程中的决定因素。所以，治疗PTBE的关键是恢复和重建血脑屏障，保持血脑屏障通透性的稳定。高渗类药物可以通过增加血管内渗透压使颅内组织中的水含量迅速减少，从而减少颅内组织体积，达到降低颅内压的效果。但是，当“血脑屏障的通透性增加”时，高渗类药物的降低颅内压却对于PTBE组织并无改善作用。相反，由于血脑屏障的破坏，高渗药物渗透人PTBE区内的脑实质中，可能导致局部水肿加重，发生“反跳现象”。到目前为止，对于PTBE本身，甘露醇等渗透性脱水药物的疗效尚无可靠的循证医学依据。因此，治疗严重PTBE合并颅内压升高的患者，甘露醇等渗透性脱水药物须在使用足量糖皮质激素的基础上联合使用。 五、小结 PTBE是神经外科的常见问题之一，与颅内肿瘤的治疗密切相关，应引起广大医师的重视。糖皮质激素是PTBE治疗的首选药物，临床常用甲泼尼龙或地塞米松，其疗效已得到证实。在临床实践中应注意合理使用糖皮质激素，以减少副作用的发生。 本文借鉴了国外专家治疗PTBE的相关共识，并结合国内专家的临床经验，经过充分讨论后最终达成。本文旨在指导神经外科医生通过综合防治，进一步降低PTBE危害，提高颅内肿瘤患者疗效改善预后。 参加《颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识(第1版)》 编写的专家名单：赵继宗(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、周定标(中国人民解放军总医院神经外科)、周良辅(复旦大学附属华山医院神经外科)、王硕(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、张建宁(天津医科大学总医院神经外科)、王任直(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科)、鲍圣德(北京大学第一医院神经外科)、赵文清(河北省人民医院神经外科)、王运杰(中国医科大学附属第一医院神经外科)、赵世光(哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科)、卢亦成(中国人民解放军第二军医大学附属长征医院神经外科)、沈建康(上海交通大学附属瑞金医院神经外科)、傅震(江苏省人民医院神经外科)、李新钢(山东大学附属齐鲁医院神经外科)、袁贤瑞(中南大学附属湘雅医院神经外科)、徐如祥(北京军区总医院神经外科)、冯华(中国人民解放军第三军医大学西南医院神经外科)、游潮(四川大学华西医院神经外科)、刘健(中国人民解放军第三军医大学西南医院神经外科)、章翔(中国人民解放军第四军医大学西京医院神经外科)、富壮(首都医科大学附属北京积水潭医院神经外科)、杨玉山(天津市环湖医院神经外科)、赵刚(吉林大学附属第一医院神经外科)、刘建民(中国人民解放军第二军医大学长海医院神经外科)、兰青(苏州大学附属第二医院神经外科)、詹仁雅(浙江大学医学院附属第一医院神经外科)、傅先明(安徽省立医院神经外科)、杨卫忠(福建医科大学附属协和医院神经外科)、洪涛(南昌大学第一附属医院神经外科)、庞琦(山东省立医院神经外科)、宋来君(郑州大学第一附属医院神经外科)、雷霆(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科)、漆松涛(南方医科大学南方医院神经外科)、杨辉(中国人民解放军第三军医大学新桥医院神经外科)、孙晓川(重庆医科大学附属第一医院神经外科)、黄光富(四川I省人民医院神经外科)、王茂德(西安交通大学医学院第一附属医院神经外科)、柳琛(新疆医科大学附属第一医院神经外科)、潘伟生(香港中文大学威尔士亲王医院神经外科)、赵元立(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、吴安华(中国医科大学附属第一医院神经外科)、康德智(福建医科大学附属第一医院神经外科)、张建民(浙江大学医学院附属第二医院神经外科)、费舟(中国人民解放军第四军医大学西京医院神经外科)、张庆俊(北京大学人民医院神经外科)、刘藏(首都医科大学附属北京友谊医院神经外科)

睡眠时间延长是心血管疾病的预测因素。但睡眠与卒中的关系仍没有令人满意的研究结果，睡眠时间与非致命性卒中的关系，更不得而知。有的研究认为睡眠时间与卒中风险呈U型关系，即睡眠时间过短或过长都增加卒中风险；也有研究认为两者呈J型关系，睡眠时间越长，卒中风险越大。该风险是否能通过改善睡眠质量而削弱，也未能知晓，而明确此层关系对于早期检测卒中较为重要，尤其在老年人群中。英国剑桥大学公共卫生部的Yue Leng等进行一项研究，评估中老年人睡眠时长及改善睡眠质量对卒中发病风险的影响。结果发表于2015年3月的《Neurology》。该项是系统评价的meta分析，作者通过查询相关数据库，最终纳入12项研究，包括来自7个国家的共计559252例参与者。研究将睡眠时间小于6小时定义为短时间睡眠，大于8小时为长时间睡眠，6-8小时为正常睡眠。在随访7.5-35年间，共记录到11695次卒中事件。通过统计分析发现，短时间睡眠与长时间睡眠均显著增加卒中的风险，而长时间睡眠带来的卒中相对危险度（RR=1.45）比短时间睡眠更大（RR=1.15）。图 1. 短时间睡眠的森林图。图 2. 长时间睡眠的森林图。作者指出，尽管目前对上述分析结果潜在的原因尚不清楚，但该研究显示短时间睡眠者，卒中风险有所升高，长时间睡眠者，卒中风险则明显升高。在老年人群中睡眠时间的延长可能提示卒中风险的增加，该结论需要在临床中进一步予以验证。（德国科隆大学医学院郑锋编译，上海长征医院徐涛博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）